海南城镇从业人员医保新规征求意见 普通门诊医疗费将纳入医保报销

近日，海南省医疗保障局公布《海南省城镇从业人员基本医疗保险普通门诊共济保障管理办法(试行)(征求意见稿)》(以下简称《办法》)，向社会公开征求意见，并拟于2022年1月1日起正式实施。该《办法》旨在进一步完善海南省城镇从业人员基本医疗保险制度，减轻城镇从业人员门诊医疗费用负担。

适用人群

城镇从业人员基本医保参保人员

《办法》适用于参加海南省城镇从业人员基本医疗保险的参保人员(以下简称参保人员)。海南省医疗保障局负责普通门诊共济保障相关政策的制定和信息化建设。全省各级医疗保障行政部门负责指导和协调普通门诊共济的经办工作，组织对定点医药机构进行监督管理。

普通门诊实行定点服务管理。全省城镇从业人员基本医疗保险定点医药机构为城镇从业人员基本医疗保险普通门诊定点医药机构，负责参保人员普通门诊就医管理、诊疗服务。

其中，城镇从业人员基本医疗保险普通门诊共济保障所需资金从城镇从业人员基本医疗保险统筹基金中列支，不另行筹集，不单独建账。在城镇从业人员基本医疗保险统筹基金支出户中设置普通门诊支出账目。

支付标准

在职人员年度最高1500元

《办法》指出，参保人员在定点医药机构发生的符合基本医疗保险规定的普通门诊医疗费用，纳入统筹基金支付范围。一级及以下定点医疗机构年度起付标准为10元;二级定点医疗机构年度起付标准为50元;三级定点医疗机构年度起付标准为100元。普通门诊年度累计最高支付标准(含一般诊疗费)：在职人员为1500元、退休人员为2000元，计入统筹基金年度最高支付标准内。

参保人员发生起付标准以上、最高支付标准以下的门诊医疗费用，由统筹基金和参保人员按比例分担：一级及以下定点医疗机构，统筹基金支付比例为70%，个人支付比例为30%;二级定点医疗机构统筹基金支付比例为60%，个人支付比例为40%;三级定点医疗机构统筹基金支付比例为50%，个人支付比例为50%。

退休人员基本医疗保险累计缴费年限未达到《海南省城镇从业人员基本医疗保险条例》规定的，每减少一年，普通门诊统筹基金支付比例降低3%。

专项筛查

肺癌等六大癌症可专项筛查

根据《办法》，符合肺癌、胃癌、肝癌、大肠癌和女性乳腺癌、宫颈癌筛查条件的参保人员，可在定点医疗机构进行专项筛查(具体筛查标准详见附件)。符合医保规定的专项筛查费计入普通门诊统筹基金年度最高支付标准，累计支付不超过普通门诊年度最高支付标准的30%。

其中，未被确诊为肺癌的45周岁及以上城镇从业人员参保人员，可进行肺部低剂量32层或以上多层螺旋CT检查;未被确诊为胃癌的45周岁及以上参保人员，可进行胃镜检查(包括诊查前必要的检查、检验项目，不含病理检查);未被确诊为大肠癌的45周岁及以上参保人员，肛门直肠指检、大便隐血试验(FOBT)检查，任一指标阳性的，可进行肠镜检查。未被确诊为乳腺癌的35周岁及以上女性参保人员，可进行乳腺超声或乳腺钼靶X线摄影检查。其中，35岁至49岁每半年可检查1次，50岁及以上每2年可检查1次。

医疗服务管理

病情稳定可开1-3个月“长处方”

参保人员普通门诊用药，优先选用目录甲类药品，优先选用国家基本药物，优先选用通过一致性评价的品种，优先选用集中招标采购中选药品。不得以费用控制、药占比、医疗机构用药品种规格数量、药事委员会评审等为由，影响药品的合理使用和供应保障。

定点医药机构对病情稳定、依从性较好、需要长期服药的高血压、糖尿病可实行“长处方”管理，依照药品使用说明书用量，可开处1-3个月药量(“长处方”不得跨年度开处)。

外配处方可在定点零售药店结算和配药;符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围。

参保人员在定点医疗机构门诊就医时，需凭居民身份证、医保电子凭证或社会保障卡就医。

异地居住并办理异地就医备案的参保人员，需在就医地的基本医疗保险普通门诊异地定点医药机构就医，所发生的普通门诊医疗费用，就医地已实现普通门诊异地联网直接结算的，按规定实行即时结算;未实现异地联网直接结算的，由本人先行垫付，原则上自费用发生之日起二年内持医疗票据和医疗费用明细清单等相关材料到参保所在地医疗保险经办部门办理报销手续。(记者王洪旭)